岩出図書館長　様

年　　　月　　　日
のだけしてください。	利用者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	新規	仮カード	変更	再交付	
フリガナ	　		1.大正 2.昭和 3.平成 4.令和

年　　月　　日生　	男・女	
　	　				
 	〒	
	　		　	
は　　　　　　　　　　　　　　　	
※ののしてください。	フリガナ		
	の		
再交付事由	1.紛失 2.破損 3.盗難 4.その他	旧利用者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	運転免許証
資格確認書
マイナンバーカード
その他(　　　　　　)	利用区分	一般	児童(15歳まで)	
		登録館	本館	駅前	あいあい